Спирометрия. Исследование функции внешнего дыхания.
Клинические примеры.

Ниже приведены типичные случаи, подтверждающие необходимость проведения функционального исследования лёгких для решения клинических проблем.

Случай 1

Мужчина в возрасте 55 лет жалуется на одышку в течение года. Он много курит, постоянно кашляет, отхаркивая каждое утро белую мокроту объемом в несколько столовых ложек. По словам больного, у него здоровое сердце, но он подозревает у себя эмфизему. При аускультации выявляется диффузное ослабление дыхания. Рентгенограмма грудной клетки выявляет вздутие легких, но в остальном она без патологических изменений. Результаты спирометрии показаны в таблице. Они получены до и после ингаляции бронходилататора.

Тест функции легких	До бронходилататора		После бронходилататора
	Фактическая величина	% должной величины	Фактическая величина	Изменение в %
FVC (л)	4,0	103	4,2	5
FEV1 (л)	2,4	80	2,9	20
FEV1/FVC %	60		68
FEF25%-75% (л/с)	2,0	51	2,4	20
FIF25%-75% (л/с)	4,0	68	4,4	10
MW (л/мин)	110	79	115	5

Исходная спирометрия выявляет умеренную обструкцию воздухоносных путей (ВП), на что указывает пониженное отношение FEV1/FVC% (60%). FVC не изменена. Следовательно, у больного обструктивная болезнь лёгких. В ее основе может быть какой-либо обратимый процесс, например бронхиальная астма, либо необратимый, такой как эмфизема. Нельзя исключить эндобронхиальное повреждение, например внутригрудную опухоль. Для дифференциальной диагностики была применена ингаляция бронходилататора. Повторная спирометрия выявила выраженную обратимость обструкции ВП, на что указывает увеличение FEV1 на 20%. Это служит надежным признаком наличия у больного бронхоастматического компонента. Обратимость обструкции, по данным спирометрии, свидетельствует о благоприятном прогнозе и позволяет предположить, что эффект бронхорасширяющей терапии будет положительным.

Случай 2

25-летняя женщина несколько месяцев находилась в больнице по поводу дыхательного дистресс-синдрома. После длительной эндотрахеальной интубации наступило полное выздоровление. Спустя три месяца после выписки ее стала беспокоить постепенно увеличивающаяся одышка. Осмотр не выявил каких-либо отклонений в состоянии органов дыхания. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаружены лишь незначительные интерстициальные изменения легких. Результаты спирометрии представлены в таблице.

Тест функции легких До бронходилататора Фактическая величина % должной величины FVC (л) 4,0 108 FEV1 (л) 2,0 65 FEV1/FVC % 50 FEF25%-75% (л/с) 2,0 50 FIF25%-75% (л/с) 2,0 50 MW (л/мин) 50 41

Спирометрия выявила нормальные величины FVC, но сниженные FEV1 и FEV1/FVC%. Однако самым важным наблюдением следует считать равенство величин объёмных скоростей потока середин вдоха и выдоха. В норме инспираторный поток по крайней мере на 50% больше, чем экспираторный. Эти данные говорят о том, что обструкция имеет место как на вдохе, так и на выдохе.

Петля поток-объём демонстрирует характерный контур, заставляя предполагать наличие у больной обструкции верхних дыхательных путей. В данном случае обструкция стала результатом стеноза вследствие предшествующей эндотрахеальной интубации. Таким образом, рассмотрение инспираторной спирограммы может оказаться весьма ценным для распознавания причины обструктивной болезни ВП.

Случай 3

50-летняя женщина, анамнез которой без особенностей, жаловалась на одышку неясной этиологии. Обстоятельное кардиологическое обследование не выявило патологии. Данные физикального осмотра и рентгенограммы грудной клетки в норме. Результаты спирометрии представлены в таблице.

ТЕСТЫ ФУНКЦИИ ЛЁГКИХ	Петля поток-объём, образованная при недостаточных усилиях пациента.
Тест функции лёгких До бронходилататора Фактическая величина % должной величины FVC (л) 2.0 64 FEV1 (л) 1.8 70 FEV1/FVC % 90 FEF25%-75% (л/с) 2.0 59 FIF25%-75% (л/с) 4.0 78 MW (л/мин) 90 93 MIP (см. вод. ст.) 32 88 МЕР (см. вод. ст.) 63 90

У больной снижена величина FVC, отношение FEV1/FVC % в норме, что указывает на рестриктивную болезнь лёгких или на нервно-мышечное расстройство. Однако нормальные величины MIP, МЕР и MVV свидетельствуют против последнего диагноза. Поскольку степень нарушений со стороны органов дыхания не соответствовала общей клинической картине, была проанализирована петля поток-объём. Как можно увидеть, пациентка не завершает маневр выдоха. Имеется резкое преждевременное прекращение выдоха; кривая не возвращается в исходную точку (по объёму). Такие данные могут быть результатом либо неисправности оборудования, либо слабых усилий пациента.>

В любом случае, без анализа петли поток-объём спирометрия может создавать ошибочное впечатление о наличии серьёзного заболевания лёгких.

Случай 4

60-летний мужчина, портовый рабочий, обследовался для оценки трудоспособности. В анамнезе продолжительный контакт с асбестом, курение. Физикальное обследование выявило ослабленное дыхание и небольшое количество сухих рассеянных хрипов в обоих лёгких. Рентгенограмма грудной клетки показала вздутие лёгких и умеренное усиление интерстициального рисунка. Данные спирометрии, полученные до и после ингаляции бронходилататора, а также величины лёгочных объемов приведены в таблице.

Тест функции лёгких	До бронходилататора		После бронходилататора
	Фактическая величина	% должной величины	Фактическая величина	Изменение в %
FVC (л)	2,4	60	2,4	0
FEV1 (л)	1,4	44	1,5	7
FEV1/FVC %	58		63
FEF25%-75% (л/с)	1,3	33	1,2	0
FIF25%-75% (л/с)	4,0	67	4,0	0
MW (л/мин)	49	34	50	2
RV (л)	4,6	205
TLC (л)	7,0	112
FRC (л)	5,2	142

Исходная спирометрия показывает снижение FVC и умеренную степень необратимой обструкции ВП (нет реакции на ингаляцию бронходилататора). Эти наблюдения вполне соответствуют эмфиземе. Обструктивный паттерн, включающий сниженную FVC, также может быть обусловлен сочетанием обструктивной болезни ВП и рестриктивной болезни лёгких, вызванной контактом с асбестом. Важным тестом в определении преобладающего процесса является измерение лёгочных объёмов.
У пациента значительно повышены RV, FRC и TLC. Следовательно, рестриктивная болезнь лёгких как причина сниженной FVC исключается. Повышенные величины объёмов лёгких указывают на потерю лёгкими эластической отдачи и позволяют предположить, что главным патофизиологическим процессом является обструкция ВП как вторичное проявление эмфиземы.

По материалам книги Майкла А.Гриппи "Патофизиология лёгких", (пер. с английского докт. мед. наук Ю.М.Шапкайца), под ред. акад. Ю.В.Наточкина. Москва, БИНОМ, 1997.